Solicitud de historia clínica. Nº de historia: …………………..            

Dª ……….. Apellidos…………. con D.N.I. Nº ………….., natural …………. Provincia …………nacida el día ………………. Año……… con domicilio en c/ …………..  De …………. Provincia de………….Teléfono:……………  por medio de la presente

EXPONE:              

Como  esposa/o  hija/hijo  de la difunta/……………..con D.N.I. nº ………natural y vecina de ……………Corral de , nacida/o. el día………….., fallecida/o  el pasado día……………….  en el  hospital…………… con nº de historia…………………...            

Como justificante de lo expuesto, adjunto fotocopias compulsadas de ambos DNI y Libro de Familia.              

Que como familiar directo y en base a lo  dispuesto a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre y demás normas aplicables,  

SOLICITO:              

Que me sea entregada la historia clínica  citada de mí ………. incluyendo:

 • Identidad y nº de colegiado del médico responsable de cada uno de los tratamientos recibidos. 

• Documentación clínica. 

• Hojas de órdenes médicos ordenados cronológicamente. 

• Hojas de evolución de medicina y enfermería. 

• Notas evolutivas de medicina y enfermería.

• Solicitudes y resultados de pruebas complementarias.

• Exploraciones complementarias. 

• Informe del departamento de informática de los diferentes accesos que se hayan producido en los mencionados documentos, haciendo mención especial en caso de haberse eliminado o modificado algún registro previamente recogido en un acceso posterior al de la fecha del día vigente de la historia. 

• Emisión de todos los datos que pueden extraerse del sistema informático, incluido prescripción de medicamentos por fecha, diagnósticos realizados, etc. 

Todo ello, sin perjuicio de guardar copia de la totalidad de los documentos solicitados en los Departamentos de Archivos y Documentación, tal como dispone la Ley 41/2002. En caso de que alguno de los documentos citados no constase por algún motivo específico, deberá informárseme fehacientemente de la causa de dicha ausencia.            

 Asimismo solicito que dicha historia me sea entregada dentro del plazo establecido para ello 15-30- días naturales

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